Свищ рядом с задним проходом

Свищ рядом с задним проходом

БК – болезнь Крона

ДИ – доверительный интервал

ЗАПК — запирательный аппарат прямой кишки

МРТ – магнитно-резонансная томография

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

СПК – свищ прямой кишки

УЗИ – ультразвуковое исследование

1. 2016 Клинические рекомендации «Свищ заднего прохода у взрослых» (Ассоциация колопроктологов России).

Определение

Свищ заднего прохода, свищ прямой кишки — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода. При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище или свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях.

Синонимы: хронический парапроктит.

Свищи прямой кишки могут быть и другой этиологии:

  • посттравматические, в том числе послеоперационные;
  • свищи, дренирующие параректальные кисты;
  • свищи при болезни Крона и т.д.

Терминология

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1. Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества

Пальцевое исследование прямой кишки

Исследование свищевого хода пуговчатым зондом (при возможности проведения)

Консультация больного хирургом-колопроктологом для решения вопроса о необходимости хирургического лечения, методике хирургического вмешательства

Профилометрия или сфинктерометрия для оценки функции запирательного аппарата прямой кишки (в случае наличия анамнестических данных о перенесении пациентом операций по поводу острого парапроктита, свищей прямой кишки и др. заболеваний аноректальной зоны, наличии жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого)

Ультразвуковое исследование прямой кишки (ректальный датчик) в случае наличия у пациента сложного свища, затеков по ходу свища, рубцовых изменений, дефектов сфинктерного аппарата

МР-томография малого таза в случае наличия у пациента сложного свища, затеков по ходу свища

Хирургическое лечение (с учетом конкретной клинической ситуации, локализации свищевого хода и внутреннего свищевого отверстия, наличия воспалительных изменений в параректальных клетчаточных пространствах)

Назначение антибактериальныхпрепаратов в послеоперационном периоде при наличии признаков местного воспаления, развитии гнойно-воспалительных осложнений (клинический осмотр, фебрильная гипертермия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг)

2. Временные критерии качества

Перевязки в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара

Ежедневный регулярный визуальный контроль раневого процесса в послеоперационном периоде до выписки из стационара

3. Результативные критерии качества

Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационных ранах

Восстановление самостоятельного стула в послеоперационном периоде

Купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде

Отсутствие грубого нарушения функции держания кишечного содержимого в результате оперативного вмешательства

Уровни достоверности доказательности (Оксфордский центр доказательной медицины)

Уровень

Диагностическое исследование

Терапевтическое исследование

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Систематический обзор гомогенных РКИ

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное РКИ (с узким ДИ)

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз

Исследование «Все или ничего»

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований > 2 уровня

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с Согласующиеся между собой исследования 1 уровня

В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня

С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3

D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Результатом образования свища служит выход каловых масс через него на поверхность кожи, а не через естественный путь. Также свищ (хронический парапроктит) вызывает постоянное параректальной инфицирование клетчатки, образуя перманентный очаг воспаления. Свищ прямой кишки чаще всего является следствием острого парапроктита.

Читайте также:  Преждевременное старение организма

Парапроктит – это воспаление гнойной природы тканей прямой кишки и заднего прохода. Основными возбудителями заболевания являются белый и золотистый стафилококк, энтерококк, кишечная палочка, а также комбинация данных патогенов. Инфекционные агенты проникают в протоки анальных желез через повреждения кожи анальной области или микротравмы слизистой оболочки прямой кишки (не переваренные частички пищи, твердые комки кала и др.), откуда транспортируются в параректальную клетчатку, вызывая её воспаление.

Нередко парапроктит возникает вследствие наличия патологий и инфекционных заболеваний в соседних органах (тазовый перитонит, остеомиелит костей таза, туберкулез, сифилис и др.), после операций на прямой кишке или родовых травм (затяжные роды, разрыв родовых путей). Пораженные клетки постепенно разрушаются, что способствует прорыву фистулы наружу и её выходу на поверхность кожи.

Факторами, способствующими развитию парапроктита, являются:

  • расстройство стула (запор/диарея);
  • недолеченный геморрой или травмы выпавших геморроидальных узлов;
  • воспалительные заболевания в прямой кишке (язвенный проктит, болезнь Крона и др.);
  • наличие абсцесса околоанальной зоны в анамнезе.

Отсутствие или неэффективное лечение острого парапроктита становится причиной развития хронической формы заболевания, которая проявляется образованием свища прямой кишки.

Хронический парапроктит классифицируют в зависимости:

  • от локализации хода свища внутри прямой кишки: интра-, транс- и экстрасфинктерный;
  • от этиологии: вульгарный, специфический и анаэробный;
  • от направления фистулы: сложный и простой (прямой свищевой ход)
  • от характера открытия в прямой кишке: полный (имеет 2 и более отверстия) и неполный (заканчиваются слепо в параректальной клетчатке).

Как выглядит свищ прямой кишки?

Клинические признаки свища прямой кишки зависят от очага воспаления и длительности заболевания.

Однако, чаще всего возникновение данной патологии сопровождается:

  • наличием раневой поверхности из которой выделяется гной, кал или сукровица;
  • раздражением кожи вокруг фистулы;
  • болью при опорожнении кишечника (в некоторых случаях боль носит хронический характер);
  • анальным зудом;
  • нарушением тонуса и функции анального сфинктера;
  • общими симптомами (слабость, повышение температуры тела и др.).

В зависимости от типа свища, на поверхности кожи околоанальной зоны появляются единичные или множественные фистулы.

Периодическая закупорка свищевого хода гноем или некротичной тканью вызывает обострение воспаления и приводит к скоплению гноя в параректальной клетчатке, который впоследствии вскрывается самопроизвольно или с хирургической помощью.

Чем опасен свищ прямой кишки?

Отсутствие лечения хронического парапроктита не только значительно усложняет жизнь человека, но и приводит к развитию ряда осложнений.

Среди наиболее распространенных последствий свища прямой кишки специалисты выделяют:

  • деформацию мышц промежности и анального сфинктера, что впоследствии становится причиной недержания кала (ригидность анального сфинктера);
  • рубцовые процессы в стенке прямой кишки;
  • образование гнойных полостей в мягких тканях;
  • сепсис;
  • малигнизацию (озлокачествление) патологии.

Как лечить свищ прямой кишки?

Тактика и состав терапии определяются типом и стадией заболевания, а также показателями физического здоровья пациента.

Так, важное диагностическое значение несет в себе информация о количестве свищей, их размере и особенностях, о природе выделений из них, а также о наличии рубцовых изменений кишечной стенки.

Перед назначением курса терапии обязательно проводится дифференциальная диагностика, поскольку выбор способа лечения находится в прямой зависимости от полученных данных.

Нередко обследование включает в себя:

  • зондирование свищевого хода для определения его направления, наличия в нем гнойных карманов и разветвлений;
  • фистулографию (рентгеноконтрастное исследование);
  • аноскопию для оценки формы и протяженности свищевого канала;
  • ректороманоскопию для выявления сопутствующих патологий сигмовидной и прямой кишки;
  • сфинктерометрию для определения тонуса сфинктера и степени его замыкательной функции;
  • УЗИ параректальных клетчаточных пространств;
  • применение метиленового синего (красящая проба);
  • цитологический соскоб и гистологический анализ свищевого хода, и др.
Читайте также:  Дополнительная хорда левого желудочка у взрослых что это такое

Единственно результативный способ лечения свища прямой кишки – хирургическая операция. В зависимости от особенностей патологии и длительности ее течения применяются определенные способы удаления фистулы прямой кишки.

Среди способов иссечения свища различают:

  • разрез с последующим ушиванием сфинктерных мышц (особенно при поражении глубоких тканей);
  • рассечение;
  • прижигание лазером;
  • иссечение с последующей пластикой;
  • пломбирование биоматериалами;
  • наложение лигатур и др.

Лигатура – это шелковая нить, которая вводится по ходу фистулы и завязывается, полностью охватывая мышечный слой ануса. Во время перевязок лигатура постепенно подтягивается, что приводит к рассечению мускулатуры сфинктера, сохраняя его функциональность.

Но наиболее востребованным и эффективным методом проведения хирургического лечения является малоинвазивное вмешательство, поскольку оно не только успешно устраняет патологию, но и уменьшает послеоперационные риски, сокращает период восстановления.

На сегодняшний день для одновременного иссечения свища и восстановления целостности прямой кишки применяется австрийский одноразовый инструмент FiXcision.

Преимуществами использования FiXcision в ходе малоинвазивной операции являются его возможность выполнять:

  • зондирование;
  • компрессионное сжатие тканей;
  • иссечение фистулы циркулярным лезвием (с последующим гистологическим исследованием материала).

Применение FiXcision позволяет значительно ускорить хирургическую процедуру, она длится около 30 минут, не требует общего наркоза и госпитализации пациента.

Однако, существует ряд противопоказаний для проведения процедуры, среди которых:

  • серьезные заболевания почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
  • болезни крови;
  • сахарный диабет;
  • острый инфекционный процесс;
  • наличие опухолей;
  • эпизод острого парапроктита менее чем за 8 месяцев до процедуры и др.

Согласно клиническим данным, вскрытие и дренирование абсцесса без закрытия самой фистулы приводит к повторному образованию свища прямой кишки, поэтому последующая операция является необходимой для полного выздоровления и предупреждения возникновения рецидива.

Как подготовиться к операции по удалению свища?

Состав подготовительного этапа перед операцией по удалению свища зависит от типа патологии.

Так, интрасфинктерные свищи (около 40% случаев) характеризуются мало выраженным рубцеванием, прямой формой свищевого канала и расположением близким к анальному отверстию. Данные особенности предопределяют возможность использования консервативного лечения, как способ подготовки к удалению свища прямой кишки.

Меры подготовки к оперативному лечению интрасфинктерного свища включают в себя:

  • промывку антисептическими средствами;
  • местное применение антибиотиков;
  • микроклизмы с лекарственными препаратами и др.

Транссфинктерные свищи могут иметь, как прямые, так и изогнутые ходы, содержать гнойные полости в клетчатке и сопровождаться образованием рубцов в окружающих тканях. Подготовка к операции по удалению фистулы данного типа состоит в проведении противовоспалительной терапии и предварительного дренирования гнойных полостей.

Для экстрасфинктерных свищей (около 15 % случаев) характерны длинные извилистые каналы с гнойными затеками и рубцами.

Комплекс подготовительных процедур перед удалением экстрасфинктерного свища прямой кишки различной степени сложности (от 1 до 4) заключается в:

  • ежедневном промывании свищевого хода противомикробным раствором;
  • лечении сопутствующих заболеваний прямой кишки;
  • введении микроклизм с лечебным раствором;
  • специальной обработке параректальной области.

Известно, что вероятность рецидива при лечении экстрасфинктерных свищей составляет 8–16%, однако тщательное соблюдение мер предварительной подготовки к операции значительно сокращает данный риск.

Что можно кушать после операции по удалению свища прямой кишки?

Значимым элементом терапии в выздоровлении после операции по удалению свища прямой кишки является соблюдение специальной диеты и питьевого режима. Так, необходимо ежедневно выпивать около 2,5 литров жидкости, преимущественно чистой воды.

Среди продуктов питания и блюд, разрешенных в послеоперационный период, выделяют:

  • манную кашу на воде;
  • отварную рыбу;
  • котлеты на пару;
  • омлет.
Читайте также:  Метрогил дента при флюсе помогает

При положительной динамике восстановления, в меню через 3-4 дня вводится овощное пюре, печеные яблоки и кисломолочные продукты.

Следует сказать, что не менее важным является и исключение из рациона питания жирной, жареной и соленой пищи. Также под строгим запретом находятся продукты богатые клетчаткой, стимулирующие процесс газообразования (сырые овощи/фрукты, бобовые, хлебобулочные изделия и молоко).

Это хронический воспалительный процесс в клетчатке, расположенной вокруг прямой кишки, сопровождающийся формированием патологического хода (свища). При этом в прямой кишке располагается внутреннее отверстие свища, через которое инфекция, попадая в клетчатку, поддерживает хронический воспалительный процесс.

Симптомы.

Наиболее частыми проявлениями заболевания являются:

• наличие свищевого отверстия (ранки) на коже рядом с задним проходом;

• выделение гноя, сукровицы из свищевого отверстия, в связи с чем, больные вынуждены носить прокладки, делать обмывания промежности или сидячие ванны;

• нередко в связи с постоянными выделениями из свищевого отверстия больные жалуются на зуд, жжение, чувство влажности в области заднего прохода;

• боли, как правило, беспокоят редко, они появляются при волнообразном течении заболевания, когда происходит закупорка свищевого хода гноем или омертвевшими тканями, что приводит к скоплению гноя в клетчатке по ходу свища и обострению воспалительного процесса.

Лечение.

Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический, то есть наличие свища является прямым показанием к операции. Сроки радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, так как обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера. При наличии инфильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная терапия – антибиотики, физиотерапия, после чего выполняется операция. Если же процесс носит, хронический характер и нет обострения, операция проводится в плановом порядке. Если наступил период стойкой ремиссии, свищевые отверстия закрылись, операцию следует отложить, так как в этих условиях нет четких ориентиров для выполнения радикального вмешательства, операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлеченных на самом деле в патологический процесс.

Операцию следует выполнить в том случае, когда свищ вновь откроется. Наиболее распространенные виды операций, при свищах прямой кишки, используемые у нас в клинике:

• рассечение свища в просвет прямой кишки;

• иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

• иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;

• иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;

• иссечение свища с проведением лигатуры;

• иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

• Операция Lift заключающая в устранении свища в межсфинктерном пространстве.

Выбор метода операции определяется следующими факторами:

• локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;

• степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;

• наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Ссылка на основную публикацию
Свистящий кашель у грудничка
Кашель со свистом у ребенка и взрослого свидетельствует о сужении просвета бронхиол в результате воспалительного процесса. В большинстве случаев это...
Свечи иммуфлор
Гранулы (10 грамм) Аднексин. Хронический аднексит. Акнетин. Фурункулёз, себорея, пиодермия, юношеская угревая сыпь. Аллерголек. Аллергия на продукты питания. Диатез у...
Свечи от аднексита недорогие
Для лечения и профилактики женских болезней в гинекологии применяют противовоспалительные свечи интравагинально (введение во влагалище), или ректально (в прямую кишку)....
Свищ на пальце руки
Свищ представляет собой полый канал – трубку, которая сформировалась в тканях тела человека. Подобное образование является патологическим и требует направленного...
Adblock detector