Рак тонкого кишечника признаки и симптомы диагностика

Рак тонкого кишечника признаки и симптомы диагностика

Рак тонкого кишечника — злокачественное новообразование, исходящее из слизистой оболочки двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки. Это довольно редкая патология: в структуре всех злокачественных новообразований рак тонкого кишечника составляет не более 0,4%, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта — около 2% 1 .

Классификация рака тонкого кишечника

По расположению новообразования выделяют:

  • рак двенадцатиперстной кишки,
  • рак тощей кишки,
  • рак подвздошной кишки.

По клеточному строению новообразование может быть:

  • аденокарцинома,
  • саркома,
  • нейроэндокринная опухоль или карциноид,
  • лимфома.

Причины возникновения рака тонкого кишечника

Злокачественные клетки отличаются от нормальных клеток организма способностью к неконтролируемому и бесконечному делению (у здоровых клеток количество возможных делений ограничено), потерей способности к естественной гибели, возможностью распространения в соседние ткани и органы и их разрушения.

В организме любого человека постоянно происходят мутации, которые вызывают появление злокачественных клеток. Но обычно иммунная система быстро их обнаруживает и уничтожает до того, как опухоль начинает разрастаться. Однако если под действием каких-то факторов измененных клеток образуется слишком много или иммунная система не распознает их вовремя, появляется злокачественная опухоль.

У врачей нет точного списка причин появления рака тонкого кишечника. Известны лишь факторы риска, которые повышают вероятность его возникновения:

  • Болезнь Крона. Это хроническое воспаление тонкой кишки. Под действием длительного воспалительного процесса нарушается нормальная способность слизистой оболочки к восстановлению и ее клетки могут озлокачествляться.
  • Целиакия. При этом заболевании организм вырабатывает антитела к белкам злаковых растений — глютену. Иммунные соединения оседают на оболочке тонкой кишки, вызывая ее воспаление. Хроническое воспаление нарушает способность к нормальной регенерации слизистой оболочки.
  • Семейный аденоматозный полипоз. Это наследственное заболевание, при котором из-за ошибки в генах на слизистой оболочке образуется множество полипов. Сами по себе полипы — доброкачественные образования, но со временем они перерождаются в злокачественные.

Симптомы рака тонкого кишечника

Довольно часто рак тонкого кишечника протекает бессимптомно до тех пор, пока новообразование не перекроет просвет кишки или не появятся метастазы в другие органы, признаки поражения которых и станут первыми проявлениями заболевания.

Даже если симптомы рака тонкого кишечника и появляются, они часто неконкретные и не указывают именно на злокачественные поражения:

  • примесь крови в кале или черный стул (чем ближе к желудку участок кровотечения, тем сильнее окисляется под действием пищеварительных ферментов железо крови, становясь черным);
  • поносы;
  • вздутие живота;
  • боли в животе;
  • анемия.

Так называемые «малые симптомы» рака кишечника — признаки опухолевой интоксикации — появляются уже на поздней стадии процесса:

  • беспричинная потеря веса;
  • долго сохраняющаяся температура около 37 градусов без видимых причин;
  • слабость, потливость;
  • беспричинная апатия;
  • сонливость или, наоборот, бессонница.

Подобные проявления по отдельности могут быть симптомами вялотекущей инфекции, синдрома хронической усталости, реакцией на стресс, поэтому на них редко обращают внимание. Даже обратившись к врачу, пациент нередко не получает должной помощи.

Если новообразование перекрывает просвет кишечника, начинают появляться симптомы так называемой «высокой» кишечной непроходимости:

  • быстрое насыщение;
  • ощущение тяжести и переполнения желудка;
  • рвота пищей, съеденной накануне или несколько дней назад, после рвоты наступает облегчение;
  • запоры, нарушение отхождения газов.

Если опухоль начинает распадаться, возможно сильное кишечное кровотечение. Кал становится обильным, вишневого цвета, у пациента появляются признаки тяжелой кровопотери (бледность, учащенное сердцебиение, резкое снижение АД, слабость). Также при распаде опухоли возможно прободение кишки и перитонит.

При возникновении метастазов на первый план выходят признаки поражения других органов: желтуха, кашель, боли в костях и патологические переломы и т. д.

Диагностика рака тонкого кишечника

Возможности диагностики относительно ограничены, так как существует немного методов, позволяющих визуализировать состояние тонкого кишечника. До сих пор этот отдел желудочно-кишечного тракта считается «белым пятном в гастроэнтерологии». Врач может назначить следующие исследования:

  • рентгенография брюшной полости с контрастом — позволяет визуализировать просвет тонкой кишки, увидеть сужения, препятствия на пути контраста;
  • гастродуоденоскопия — назначают при подозрении на рак двенадцатиперстной кишки, другие отделы тонкого кишечника для эндоскопии недоступны;
  • УЗИ брюшной полости — не слишком информативно для изучения состояния кишечника, но позволяет визуализировать соседние органы, куда возможно метастазирование;
  • компьютерная томография брюшной полости с контрастом — позволяет оценить состояние тонкого кишечника — просвет, толщину стенок и так далее;
  • МРТ брюшной полости с контрастом;
  • ПЭТ-КТ — это один из самых точных, но крайне дорогой метод выявления злокачественных новообразований и метастазов;
  • диагностическая лапароскопия — эндоскопическое исследование брюшной полости, если есть подозрения, что рак распространился на наружную стенку кишки, брюшину, сальник;
  • диагностическая лапаротомия — если все другие возможности диагностики исчерпаны, в крайнем случае врачи могут предложить сделать открытую операцию, чтобы оценить состояние брюшной полости.

Для определения общего состояния пациенту назначат общий и биохимический анализ крови. При подозрении на метастазы в другие органы — анализы, позволяющие выяснить, насколько сохранны функции этих органов.

Лечение рака тонкого кишечника

Хирургическое лечение

Основным методом лечения рака тонкого кишечника считается операция. Если есть техническая возможность и опухоль не проросла в соседние органы, участок кишечника с новообразованием удаляют одномоментно, после чего восстанавливают проходимость кишечника. При распространенном раке операцию могут сделать для того, чтобы восстановить проходимость кишечника.

Читайте также:  Причины белых пятен на зубах у ребенка
Химиотерапия

Врач назначает препараты, которые уничтожают активно делящиеся клетки. Поскольку при раке быстрее всего в организме делятся именно злокачественные клетки, химиопрепараты действуют преимущественно на них. Но так как кроме рака, относительно быстро делятся клетки слизистых, кроветворных органов, волосяных луковиц, действие химиопрепаратов не так узконаправленно, как хотелось бы, и нередки побочные эффекты. Химиотерапию при раке тонкого кишечника используют как паллиативный метод — продлевающий жизнь, но не способный излечить.

Лучевая терапия

Область злокачественного новообразования облучают ионизирующим излучением, которое повреждает ДНК клеток, после чего те погибают. Обычно назначается при метастатическом раке тонкого кишечника на область метастазов в качестве паллиативного метода.

Прогноз и профилактика рака тонкого кишечника

Профилактика рака тонкого кишечника не разработана. Нужно отметить, что при целиакии соблюдение строгой диеты и предупреждение обострений значительно снижает вероятность развития злокачественной опухоли.

[1] Scottenfeld D. et al. The epidemiology and pathogenesis of neoplasma in the small intestine. Ann, Epidemiol. 2009.

Около 90% всего пищеварительного тракта приходится на тонкую кишку. Общая ее протяженность у взрослого человека составляет от 4,5 до 6 метров. Делится она на три основных отдела:

  • двенадцатиперстную кишку. Отходя от самого желудка, она огибает поджелудочную железу. Является самой короткой частью;
  • тощая кишка;
  • подвздошная кишка.

Рак тонкого кишечника образуется в представленной локации. Но заметим, что он встречается гораздо реже, чем в области пищевода, желудка и подвздошной, толстой кишке. Этому есть свои причины:

  • содержимое тонкого кишечника имеется жидкую консистенцию, которая очень быстро движется;
  • эта жидкость не раздражает слизистую кишки;
  • из-за большой скорости канцерогены, которые попадают в эту область вместе с едой, не успевают навредить;
  • в этой локации крайне мало вредных бактерий;
  • здесь имеется много лимфоидной защитной ткани;
  • в тонкой кишке преобладает щелочная pH и фермент бензпиренгидроксилаза.

И все же рак тонкого кишечника возможен.

Классификация рака тонкой кишки

  • Аденокарцинома. Именно эта разновидность опухолей и является раком тонкого кишечника. Развивается в слизистых оболочках, а точнее в железистых клетках. Встречается в двенадцатиперстной и тощей кишке.
  • Саркома. Это злокачественная опухоль развивается из самой соединительной ткани. Чаще всего диагностируются опухоли лейомиосаркомы, зарождающиеся в стенке кишки из гладких мышц. Встречаются и гастроинтестинальные стромальные опухоли, которые происходят из клеток Кахаля.
  • Карциноидные опухоли.
  • Лимфомы. Этот вид рака тонкого кишечника чаще классифицируется как неходжкинские лимфомы.

Причины возникновения заболевания

Причин рака тонкого кишечника может быть несколько. Но самыми распространенными из них являются:

  • плохой рацион питания. Чаще всего это проявляется в частом употреблении жирной пищи. Преобладание такой еды над продуктами, содержащими клетчатку, приводит к постепенному развитию рака тонкого кишечника;
  • болезнь Крона. Она представляет собой хроническое воспалительное заболевание, которое развивается в локации кишечника. Риск появления онкологии тонкого кишечника повышается в шесть раз;
  • целиакия. При этом заболевании человеческий организм не переносит клейковину, то есть тот белок, который в больших количествах содержится в злаковых продуктах. Заболевание это характеризуется повреждением ворсинистого слоя тонкой кишки. Люди с таким диагнозом имеют риск развития онкологии тонкого кишечника;
  • аденоматозный полипоз (семейный). Это наследственное заболевание. Обуславливается наличием большого количества полипов (от сотни до тысячи) в толстом кишечнике. Заметим, что такой диагноз может послужить причиной развития не только рака тонкой кишки, но и онкологии желудка, щитовидной и поджелудочной железы, печени, двенадцатиперстной кишки.

Симптомы и признаки рака тонкого кишечника

Удивительно то, что при раке тонкого кишечника практически нет никаких симптомов. Практика показывает, что это заболевание в данной локации диагностируется случайно. Некоторые специалисты выделяют определенные проявления и симптомы рака тонкого кишечника, но они слабо выражены. К врачу следует обратиться, если:

  • на протяжении длительного времени в стуле присутствует кровь;
  • стул стал темным или черным, как деготь;
  • длительное время болит живот;
  • имеются частые и длительные диареи;
  • на протяжении долгого времени наблюдается сильная тошнота и рвота;
  • заметная необъяснимая потеря веса (особенно резкая).

На ранних стадиях отмечаются такие симптомы рака тонкого кишечника, как:

  • постоянная изжога;
  • частая отрыжка;
  • отсутствие аппетита или его снижение;
  • болезненные ощущения в верхней части живота.

Все это является проявлением и симптомами рака тонкого кишечника. Но не всегда диагноз подтверждается, так как все эти признаки могут быть сигналами о наличии иного недуга. Чтобы точно определить рак тонкой кишки, необходимо пройти тщательное обследование в специализированной клинике.

Когда следует обратиться к врачу

При первых симптомах рака тонкой кишки, о которых мы рассказывали выше, следует обратиться к специалисту. Рекомендуется проводить и профилактические мероприятия, осуществляя регулярный осмотр в медицинском центре. Это обезопасит вас от скрытого развития рака тонкого кишечника и онкологии иных локаций.

Если же вас беспокоят симптомы рака тонкого кишечника, то вы можете записаться к врачу-онкологу, работающему в онкологическом центре «София». Мы находимся в центральном округе Москвы, недалеко от станций метро Маяковская, Белорусская, Новослободская, Тверская, Чеховская.

Стадии заболевания

Всего выделяют пять основных стадий рака тонкой кишки.

  • Стадия 0. Характеризуется одиночной небольшой опухолью, которая «стоит на месте» и не распространяется на соседние органы и ткани.
  • Стадия I. Рак тонкой кишки начинает прорастать в стенки. Распространение на соседние органы не наблюдается.
  • Стадия II. Опухоль уже вросла в стенки. Она начинает распространяться в соседние органы.
  • Стадия III. Опухоль метастазировала в соседние органы, а в частности регионарные лимфоузлы.
  • Стадия IV. Заметны отдаленные метастазы. Опухоль активно развивается. Симптомы рака тонкого кишечника дают о себе знать.
Читайте также:  Чем вылечить геморрой в домашних условиях какой мазью

Диагностика рака крови в онкоцентре

Как уже отмечалось, не всегда симптомы рака тонкого кишечника свидетельствуют о наличии этого недуга. Чтобы это определить, необходимо осуществить полную диагностику. Патологические изменения на слизистой оболочке кишки можно увидеть через ФГДС. Иногда применяются специальные эндоскопические техники для точной диагностики рака тонкой кишки:

  • капсульная эндоскопия;
  • баллонная эндоскопия;
  • колоноскопия.

Чтобы определить количество опухолей, расположение и размеры онкологии тонкого кишечника, прибегают к методам МРТ и КТ. Это позволяет выявить очаги поражения в иных внутренних органах.

Может быть осуществлено и ПЭТ-сканирование. Данный метод позволяет не просто диагностировать онкологию тонкого кишечника, а определить мелкие метастазы, если они не были замечены при иных способах исследования.

Онкоцентр «София» располагается в ЦАО, недалеко от метро Белорусская и метро Новослободская, а также метро Тверская, Маяковская и метро Чеховская. Если у вас имеются симптомы рака тонкого кишечника, то обязательно следует отправиться в онкологический центр для полной диагностики.

Лечение рака тонкого кишечника

Любые подтвержденные признаки рака тонкого кишечника свидетельствуют о том, что необходимо срочно начать лечение. При этой локации и типе онкологии используются следующие методы:

  • хирургическое вмешательство. Операции бывают радикальными и паллиативными. Хирург удаляет пораженный участок ткани. При необходимости вырезаются и те локации, на которые распространилась опухоль;
  • лучевая терапия. Этот метод используется как самостоятельный способ лечения онкологии, так и вспомогательный (после хирургической операции);
  • химиотерапия. Чаще всего при раке тонкой кишки любой стадии этот метод используется в качестве вспомогательного (после проведения операции);
  • химиолучевая терапия. К данному способу прибегают крайне редко, так как идет большая нагрузка на организм.

Прогнозы выживания

  • При нулевой стадии происходит полное выздоровление (в случае, если лечение начато сразу же).
  • При первой стадии – 70%.
  • При второй стадии – 55%.
  • При третьей стадии – 30%.
  • При четвертой стадии – 5-10%.

Как записаться к специалисту в онкоцентре «София»

Чтобы записаться к врачу-онкологу, необходимо заполнить форму на сайте и отправить заявку. Попасть на прием к специалисту можно, позвонив по телефонному номеру: + 7 (495) 775-73-60. Мы находимся по адресу: 2-й Тверской-Ямской пер 10 (м. Маяковская, м. Белорусская, м. Новослободская, м. Тверская, м. Чеховская).

При раке тонкого кишечника симптомы и проявления часто возникают не на начальных стадиях, из-за чего заболевание может быть диагностировано не вовремя, что становится главной причиной неблагоприятного прогноза раковых опухолей тонкой кишки. Наличие ракового новообразования в гастроэнтерологии чаще диагностируется у мужчин после шестидесятилетнего возраста, но иногда патология возникает и в возрасте сорока лет и раньше.

При данной онкологии поражению подлежит один из отделов тонкого кишечника:

  1. Двенадцатиперстная;
  2. Тощая;
  3. Подвздошная кишка.

В большем количестве всех случаев онкологических заболеваний кишечника патология возникает в двенадцатиперстной кишке, у тридцати пациентов из ста поражению опухолью повергается тощая кишка, оставшиеся двадцать процентов припадают на подвздошную кишку. Среди всех злокачественных болезней толстого и тонкого кишечников образования в первом формируются всего в четырех процентах случаев и чаще в среднеазиатских странах, что может быть связано с употреблением в пищу большого количества специй и маринадов.

Причины развития заболевания

Наиболее часто злокачественная патология развивается на фоне воспалений или болезней ЖКТ, связанных с ферментами. К таким заболеваниям относятся:

  • целиакия;
  • дуоденит;
  • язвенное поражение;
  • энтерит;
  • болезнь Крона;
  • неспецифический колит язвенного характера;
  • дивертикулит.

Также к онкологии тонкого кишечника иногда приводят новообразования в кишечнике, носящие доброкачественный характер и имеющие эпителиальное строение. Случаи спорадического полипоза являются одним из основных факторов, провоцирующих патологию. То что онкология наиболее часто возникает в 12-перстной кишке, связано с агрессивным воздействием на ткани кишечника желчи и желудочного сока, вырабатывающегося поджелудочной железой. Помимо этого, данный отдел постоянно контактирует с канцерогенными веществами, присутствующими во вредной пище. К другим факторам онкологии могут относиться:

  1. Курение;
  2. Алкоголизм;
  3. Радиоактивное облучение;
  4. Употребление в пищу большого количества животных жиров, консервантов и жареного.

К возникновению метастатических новообразований в тонком кишечнике могут приводить рак поджелудочной железы, рак прямой кишки, а также опухоли в иных органах.

Классификация

Первичная классификация рака подвздошной кишки подразумевает две разновидности опухолевых образований:

  1. Экзофитный – новообразование растет внутрь кишки, что становится причиной ее сужения и провокатором кишечной непроходимости, микроскопически может напоминать полип визуально как малина или гриб. Границы образования имеют четкую структуру. Если опухоль изъязвляется, она принимает форму блюдца.
  2. Эндофитный – прорастает в полость брюшины, вызывая такие осложнения, как кровотечение внутри кишечника, развыв его тканей и воспаление брюшины, является более злокачественным новообразованием. У опухоли нет четких очертаний, она поражает слои слизистой оболочки органа, расплываясь по его стенкам.
Читайте также:  Радиотерапия в обнинске

По гистологическому строению новообразование бывает:

  1. Аденокарциномой – формируется из железистых клеток и чаще локализуется в районе большого дуоденального сосочка в 12-типерстной кишке;
  2. Карциноидом – формируется из клеток эпителия и может возникать в каком-угодно отделе, но чаще поражает подвздошную кишку;
  3. Лимфомой – является редким видом, который проявляется в лимфогранулематозе и болезни Ходжкина;
  4. Лейомиосаркомой – самый крупный вид новообразований, который можно даже выявить посредством пальпации брюшной стенки.

От вида и строения опухоли зависит то, каким способом будет проведена терапия, и каким будет ее исход.

Степени

Существует четыре стадии рака тонкой кишки:

  1. При первой стадии новообразование не выходит за пределы стенок тонкого кишечника, а метастазы отсутствуют, размер опухоли не превышает двух сантиметров;
  2. Вторая стадия характеризуется прорастанием опухоли сквозь кишечные стенки, новообразование инвазирует в соседние структуры, но еще не пускает метастазы;
  3. При третьей стадии метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы, опухоль прорастает в ближайшие органы;
  4. Рак четвертой стадии распространяется на печень, легкие, костную ткань, состояние больного резко ухудшается.

Лечение и прогноз напрямую зависит от того, на какой стадии было диагностировано онкологическое заболевание. Чем раньше будет обнаружена патология, тем больше шансов на полное выздоровление. Но чтобы вовремя заметить отклонения, необходимо понимать причины и симптомы раковой болезни.

Симптомы

К начальным симптомам рака тонкого кишечника относятся расстройства диспепсического характера, которые выражаются:

  1. Постоянной тошнотой;
  2. Рвотой;
  3. Вздутием живота;
  4. Болезненным синдромом в районе пупка.

Также первые симптомы на ранних стадиях могут быть следующими:

  • возникновение частого жидкого стула с большим количеством слизи;
  • ложные болезненные порывы к дефекации;
  • чередующиеся запоры и диареи;
  • развитие кишечной непроходимости разной степени;
  • при дефекации больной ощущает боль.

К общим симптомам и признакам рака тонкого кишечника относятся:

  • выраженная и усиливающаяся слабость;
  • понижение работоспособности;
  • отвращение к еде;
  • резкое уменьшение веса;
  • развитие анемии;
  • уменьшение уровня белка в крови;
  • бледность кожи и слизистых оболочек рта и носа;
  • частые мигрени;
  • головокружения;
  • стойкая гипертермия.

Злокачественные поражения кишки у женщин и у мужчин на начальном этапе развития проявляются одинаково, но когда опухоль начинает прогрессировать и распространяться на другие органы, то возникают некоторые отличия. У больных поражения проявляются в зависимости от того, какой орган подвергся метастазированию.

У мужчин поражение приходится на простату, а у женщин на влагалищные ткани, вызывая соответствующую клиническую картину. При метастазировании в прямую кишку у больных того и другого пола появляются сильные боли в анусе, крестце и поясничном отделе позвоночника. Если возникают боли в животе, неустойчивость стула, поносы и другие признаки рака, необходимо как можно скорее провести исследование органов желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Во время диагностирования опухоли необходимо учитывать ее локализацию в тонком кишечнике, для разных отделов применяются разные методы диагностики:

  1. Двенадцатиперстная кишка обследуется при помощи рентгена с контрастным веществом и фиброгастродуоденоскопии;
  2. Подвздошная кишка исследуется ирригоскопией и колоноскопией;
  3. Тощая кишка осматривается при помощи рентгеноскопии с введением бария сульфата.

При эндоскопической диагностике рака тонкого кишечника проводится прицельная биопсия для забора частички опухоли. Гистологическое исследование дает врачу возможность убедиться в диагнозе после обследования. Обязательными являются анализ мочи и крови (общий и биохимический), а также исследование на онкомаркеры. Также исследуется кал на скрытую кровь. Для выявления метастазов проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости и рентгенография грудной клетки. Также может проводиться сцинтиграфия костей, мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Лечение

Терапия при раке тонкой кишки подразумевает хирургическое вмешательство, дополнительно проводится химическая, лучевая и лекарственная терапия.

  • Если поражена двенадцатиперстная кашка, врач может провести дуодектомию (полное удаление). Помимо этого удаляется желчный пузырь, нижняя часть желудка, правая половина толстой кишки, поджелудочной железы, проводится панкреатодуоденальная резекция пораженного участка. После этого необходимо наложение энтероанастомы либо соединение оставшихся концов тонкой и толстой кишки для восстановления удаленной пораженной части.
  • Когда есть противопоказания к операции, например, при тяжелых болезнях кишечника, врачи проводят лечение химическими препаратами, которые убивают раковые клетки. Также химиотерапия может проводиться до или после оперативного вмешательства.
  • Лучевая терапия сама по себе приносит немного эффекта, потому чаще применяется для уменьшения размеров опухоли перед операцией или для удаления ее остатков после операции. Однако при противопоказаниях к оперативному вмешательству облучение может применяться в совокупности с химиотерапией.
  • Лекарственная терапия применяется для восстановления после проведения операции и других методов лечения. Пациенту назначаются иммуномодуляторы, витамины и другие необходимые препараты.

Народные методы для лечения рака тонкого кишечника не применяются, поскольку не являются эффективными.

Прогноз и профилактика

При раке тонкой кишки прогноз зависит от своевременного начала лечебных мероприятий, возраста больного, гистологического типа опухоли, ее размеров и степени развития онкологического процесса. Если вовремя определить опухоль и удалить ее, то пятилетняя выживаемость наблюдается в сорока процентах случаев. Профилактика рака тонкой кишки заключается в:

  • правильном питании;
  • отказе от вредных привычек;
  • своевременном удалении доброкачественных новообразований и лечении других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Важно проходить периодическое обследование у гастроэнтеролога, особенно, находясь в группе повышенного риска.

Ссылка на основную публикацию
Рак гайморовой пазухи симптомы
По статистике, опухоль в носу чаще развивается у мужчин, чем у женщин. Опухоль пазух носа в 3/4 случаев развивается в...
Размеры долей щитовидной железы у мужчин
О наличии маленьких узловых образований пациент может и не знать, так как обнаружить их самостоятельно достаточно сложно. Узлы щитовидной железы,...
Размеры кальцинатов в легких
Кальцинаты в легких — это термин, обозначающий скопление кальциевых отложений в тканях. Они выступают следствием воспалительных явлений и свидетельствуют об...
Рак головного мозга на мрт фото
Другое название: мультиформный глиоматоз головного мозга Что такое глиоматоз головного мозга? Глиоматозголовного мозга —чрезвычайно редкая, быстрорастущая опухоль головного мозга. В...
Adblock detector