Рак щитовидной железы tnm

Рак щитовидной железы tnm

При лечении пациентов с раком щитовидной железы очень важно соблюсти преемственность в работе различных медицинских учреждений. Если говорить проще — врачам как-то необходимо передавать друг другу информацию о болезни пациента, при этом мало просто написать в диагнозе «Папиллярный рак щитовидной железы», необходимо отметить ряд наиболее важных параметров опухоли. Именно по этим отличительным чертам врачи следующего звена будут планировать лечение пациента.

Понятно, что описывать все особенности опухоли словами долго и малоэффективно. Представьте себе подобный «словесный» диагноз (например, «Папиллярная карцинома щитовидной железы, у которой опухолевый узел имел размер 3 см, прорастал в капсулу щитовидной железы, отмечались метастазы опухоли в лимфоузлы паратрахеальной группы, а углубленное обследование не выявило метастазов в другие органы»). Словесное формулирование диагноза неизбежно приведет в одних случаях к появлению в диагнозе ненужных сведений, а в других — к пропуску описания действительно важных параметров опухоли.

Проблема грамотного формулирования диагноза также важна при проведении статистических исследований. Не секрет, что врачи всего мира регулярно обмениваются статистической информацией для того, чтобы правильно оценивать эффективность методов лечения и, как результат, шире использовать методы с доказанной эффективностью и исключать из своего лечебного арсенала методы, не доказавшие своей полезности для пациентов. В подобном международном сотрудничестве очень важно «говорить на одном языке» — т.е. иметь возможность стандартного описания болезни, которое будет понятно врачу в любой стране на нашей планете. Именно поэтому врачам во всем мире пришлось разработать систему классификации рака щитовидной железы, которая учитывала бы основные параметры этого заболевания, наиболее важные для лечения пациента.

Из нескольких предложенных классификации самой популярной и надежной оказалась система стадий TNM, разработанная Американским объединенным противораковым комитетом (AJCC) и Международным противораковым союзом (UICC). В основу классификации рака щитовидной железы по системе TNM были положены два параметра: распространенность опухоли и возраст пациента.

Распространенность опухоли кодируется следующим образом:

«Т» (от латинского tumor — опухоль) — описывает распространенность первичной опухоли;

«N» (от латинского nodus — узел) — описывает пораженность опухолью регионарных лимфоузлов, т.е. узлов, собирающих лимфу из региона расположения опухоли;

«M» (от латинского metastasis — метастаз) — описывает наличие отдаленных метастазов опухоли, т.е. новых очагов опухоли, появившихся в отдаленных участках человеческого тела, вне регионарных лимфоузлов.
В настоящее время действует классификация TNM 6-й редакции, принятая в 2002 году. Теперь давайте посмотрим на саму классификацию.

Распространенность первичной опухоли

T0 — первичная опухоль в ткани щитовидной железы при операции не обнаружена

T1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы

Иногда может использоваться дополнение:
T1a — опухоль 1 см или менее,
Т1b — опухоль более 1 см, но не более 2 см

T2 — опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы (т.е. не прорастающая в капсулу железы)

T3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы щитовидной железы (например, прорастание в короткие мышцы или прилежащую жировую клетчатку). Таким образом, даже небольшие опухоли щитовидной железы, прорастающие в ее капсулу, стадируются как Т3

T4 — опухоли в данной стадии делятся на две подстадии:

T4a — опухоль любого размера, прорастающая капсулу щитовидной железы с инвазией в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв

T4b — опухоль, прорастающая предпозвоночную фасцию, сонную артерию или загрудинные сосуды.

Важно отметить, что все недиффернцированные карциномы щитовидной железы классифицируются как стадия T4, независимо от их размера. Для этих карцином стадирование несколько отличается:

T4a — недифференированная карцинома, расположенная в пределах щитовидной железы — хирургически резектабельная (т.е. полностью удаляемая при операции)

T4b — недифференцированная карцинома, распространяющаяся за пределы щитовидной железы — хирургически нерезектабельная (т.е. хирургически полностью неудалимая)

Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи

NX — наличие регионарных метастазов невозможно оценить

N0 — отсутствие регионарных метастазов

N1 — наличие регионарных метастазов

N1a — метастазы в VI зону лимфооттока (претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные лимфатические узлы)

N1b — метастазы в боковые шейные лимфоузлы с одной или обеих сторон, с противоположной стороны или в загрудинные лимфоузлы

Отдаленные метастазы

MX — наличие отдаленных метастазов невозможно оценить

M0 — отсутствие отдаленных метастазов

M1 — наличие отдаленных метастазов

На основании изучения параметров опухоли по системе TNM проводится стадирование опухоли, т.е. определение прогноза по ее лечению. Всего стадий существует четыре, от I (самой благоприятной) до IV (самой неблагоприятной). Учитывая различные свойства опухолей щитовидной железы (папиллярного и фолликулярного рака — с одной стороны, анапластического — с другой), стадирование для различных форм рака щитовидной железы проводится по разным правилам.

Читайте также:  Что можно пить при кормлении грудью

Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы – опухоль злокачественного характера, формирующаяся из клеток щитовидки. И хотя данная патология диагностируется не очень часто, важно знать об особенностях ее выявления и развития на разных стадиях.

Международная классификация стадий рака щитовидной железы

Стадия онкозаболевания устанавливается по итогам обследований. Нынче распространены 2 основные системы классификации этапов этой болезни. Первая из них — клиническая, при которой стадии обозначаются числами I, II, III, IV. Другая — TNM, используемая при лечении рака щитовидной железы за границей для более точного обозначения размера, распространенности патологии.

Этапы клинической классификации

  • I — новообразование растет в самом органе. Капсула железы не деформируется. Признаков болезни не замечено.
  • II — узел растет, трансформируя орган. Структуры злокачественного типа переходят на лимфоузлы с одной стороны. Могут появляться припухлости шеи, хрипнуть голос.
  • III — злокачественные элементы растут через капсулу органа и за его границы. Переходят на лимфоузлы с 2 сторон. На данном этапе выявлены охриплость, болевые ощущения вблизи лимфоузлов или на шее.
  • IV — метастазы рака щитовидной железы затрагивают ткани по соседству (шея, кровеносные сосуды) либо идут дальше (позвоночник, мозг). Проявления связаны с тем, какой именно орган поражается патологическими элементами.

Классификация TNM

Данная система используется для того, чтобы уточнить диагноз. Она принимает во внимание масштабы опухолей, их тип, расположение метастазов. Каждый из компонентов классификации обладает своим собственным наполнением.

Т — параметры опухоли

  • T1 — менее 1 см, располагается внутри железы;
  • T2 — от 1 до 4 см, не покидает щитовидной железы;
  • T3 — более 4 см;
  • Т4 — вырастает за границы железы;
  • Т4а — присутствуют регионарные метастазы;
  • Т4b — образование проникает в позвоночник либо в ближайшие крупные кровеносные сосуды.

N — метастазы в лимфоузлы

  • N0 — клеток рака в лимфоузлах не наблюдается;
  • N1 — патология попадает в регионарные лимфоузлы;
  • N1a — попадание клеток в центральные лимфатические узлы на шее;
  • N1b — поражаются лимфоузлы шеи либо груди.

М — метастазирование в далекие органы

  • М0 — отсутствуют вторичные опухоли;
  • М1 — есть такие опухоли.

Течение и прогнозы после операции при раке щитовидной железы зависят преимущественно от 2 факторов: разновидности опухоли и времени ее выявления. Конечно, стоимость лечения рака за границей также связана с этими характеристиками болезни.

Описание симптомов рака щитовидной железы на разных стадиях

Симптомы рака щитовидной железы довольно разнообразны. Среди основных признаков болезни можно назвать такие:

  • ощущение крупного образования в зоне шеи (как правило, с одной стороны, нередко – со скорым ростом);
  • отечность шеи около железы;
  • болевые ощущения вблизи железы, порой продвигающиеся вверх до ушей;
  • охриплость, прочие устойчивые изменения голоса;
  • трудности с глотанием;
  • нарушение дыхания (наличие одышки, кашля);
  • частый кашель, который не вызван простудой (рак щитовидной железы 4 степени в большей части всех случаев метастазирует в легкие).

Боль при глотании, сильно активизирует работу желез горла, которые продуцируют вязкую слизь. По этой причине появляется чувство «ватного кома в горле». Видоизменение железистых клеток ведет к сокращению объемов нормальной ткани органа, падению количества производимых гормонов, как результат — развивается гипотиреоз.

Характеристики такого состояния:

  • апатичность;
  • появление вялости, сонливости;
  • покалывания в конечностях;
  • выпадение волос;
  • грубый голос.

Если развивается фолликулярный рак щитовидки, то, наоборот, происходит стимуляция работы органа, а это ведет к гипертиреозу. Из-за гиперпродуцирования гормонов патологическими клетками возникают такие симптомы как судороги, ощущение жара, повышение потливости, бессонница, хроническая усталость, похудение, ухудшение аппетита.

Методы диагностики рака щитовидной железы по стадиям

При пальпации щитовидки специалисты обнаруживают единичные либо множественные, небольшой величины либо крупные узлы с уплотненной структурой, соединенные с близлежащими тканями. Также отмечают небольшую подвижность железы, бугристую поверхность, рост лимфоузлов. Этот способ первичного осмотра важен и при диагностировании и лечении рака груди за границей.

Сцинтиграфия щитовидки малоинформативна с точки зрения дифференциального диагностирования доброкачественности либо злокачественности опухоли, и все же она дает уточнить уровень распространенности (т.е.стадию) опухоли. При обследовании введенный внутривенно радиоактивный йод скапливается в узлах щитовидки, ближайших структурах. Узлы, которые поглощают много радиоактивного йода, определяют по сканограмме как «горячие», узлы с меньшим поглощением – как «холодные».

По УЗИ щитовидки удается выявлять размеры, число узлов в данном органе. На УЗИ доброкачественные структуры непросто отличить от рака щитовидной железы, поэтому требуются добавочные методы визуализации.

При помощи МРТ в больницах Израиля дифференцируют рак щитовидной железы с доброкачественными узловыми образованиями. КТ щитовидки помогает уточнить этап развития болезни. Ключевой способ верификации болезни — тонкоигольная биопсия щитовидки с дальнейшими гистологическими исследованиями биоптата.

Читайте также:  Закрытый человек психология

У больных с опухолью щитовидки наблюдают анемию, чрезмерную СОЭ, сбои в функции щитовидки (повышение либо понижение). При медуллярной форме рака в крови растет доля гормона кальцитонина. Рост уровня белка щитовидки тиреоглобулина может подтвердить рецидивирование патологии.

Особенности методов лечения рака щитовидной железы на разных стадиях

При лечении рака за рубежом врачи прорабатывают программу индивидуально для каждого из больных. Они берут во внимание особенности опухоли, уровень злокачественности болезни, возраст пациента.

Лечение рака щитовидки ранней стадии (I–II)

Ключевой метод — это операция с удалением опухоли. Зависимо от ее положения проводят абсолютное (тиреоидэктомия) или неполное (субтотальная тиреоидэктомия) удаление железы. Если требуется, в дополнение выполняют иссечение лимфоузлов.

Из-за удаления щитовидной железы у человека формируется гипотиреоз (т.е. дефицит гормона). Чтобы компенсировать недостаточное количество, часто назначают употребление гормональных средств.

Лечение рака щитовидной железы на поздних стадиях (III – IV)

При росте опухоли, ее метастазировании прибегают к комбинированной терапии. До того, как устранять образование, осуществляют гамма-облучение, чтобы сократить его в размерах.

Если появились метастазы в прочие органы, рекомендуется терапия с применением радиоактивного йода. Лечение такого типа проводят для пациентов с удаленной щитовидкой. Патологические структуры накапливают препараты йода, из-за чего гибнут либо прекращают свой рост.

Когда метастазирование поражает важнейшие органы, рекомендована паллиативная терапия, которая состоит в облучении либо химиотерапии. Такие методы способствуют замедлению прогрессирования рака и улучшению качества жизни больных. О способах диагностики и терапии, используемых сегодня в ведущих медицинских центрах, вы можете прочитать на странице, посвященной лечению рака шейки матки за рубежом.

Меры профилактики рака щитовидной железы

Профилактика этой болезни включает прежде всего компенсацию недостаточного количества йода благодаря использованию йодированной соли, включение в рацион морепродуктов, выполнение рентгена четко по показаниям. Важнейшая составляющая профилактических мер — оперативное начало лечения тиреоидной патологии, регулярные осмотры врачом тех, кто принадлежит к группе риска, то есть людей с патологиями щитовидной железы, живущих в местах с дефицитом йода, подвергавшихся действию радиации, с наличием медуллярного рака щитовидки в семье.

Прогноз рака щитовидной железы

Безусловно, у людей, столкнувшихся с этой болезнью, одним из первых вопросов становится «Сколько живут с раком щитовидной железы?» Менее агрессивный прогноз имеет фолликулярный рак щитовидки. Папиллярный рак щитовидной железы, а также смешанные формы заболевания отличает сравнительно доброкачественное течение.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ РАДИОАКТИВНОГО ЙОДА

(тиреоидная абляция)

Обоснование.Послеоперационная тиреоидная абляция состоит в назначении больному 131 I и целью ее является разрушение остатков тиреоидной ткани в ложе ЩЖ [16, 40–41]. Целесообразность её использования определяется следующим:

    Разрушение при терапии 131 I микроскопических фокусов опухоли, оставшихся после операции, может снизить вероятность рецидива и уровень смертности [40–43].

Абляция 131 I резидуальной нормальной тиреоидной ткани облегчает раннюю диагностику рецидива, которая базируется на мониторинге уровня ТГ в сыворотке крови и периодическом выполнении сцинтиграфии всего тела с 131 I ( 131 I -СВТ).

  • Высокая активность 131 I позволяет проводить высокочувствительную послеоперационную СВТ, через 2–5 дней после его назначения, а также выявлять прежде недиагностированные очаги опухоли.
  • Показания. Но основании заключений хирурга и патологоанатома пациенты могут быть разбиты на три группы [44] (табл. 1).

    Таблица 1. Показания к послеоперационной тиреоидной аблации (стратификация риска).
    Нет показаний (низкий риск рецидива или летальности от РЩЖ) Абсолютные показания ( высокой активности ≥ 3,7 ГБк (100 мКи) после отмены тиреоидных гормонов) Относительные показания ( высокой или низкой активности (3,7 или 1,1 ГБк (100 или 30 мКи))
    Полноценная операция Благоприятный гистологический вариант Однофокусная опухоль ≤ 1 см, N0, M0 Отсутствие экстратиреоидной инвазии Отдаленные метастазы или Неполное удаление опухоли или Полное удаление опухоли, но высокий риск рецидива или смертности: опухоль прорастает капсулу ЩЖ (стадия Т3 или Т4) или метастазы в лимфоузлы шеи Объем операции менее чем тиреоидэктомия или Отсутствие регионарной лимфодиссекции или Возраст 1 см и T2,N0M0

    Или неблагоприятный гистологический вариант РЩЖ: Папиллярный: высоко-клеточный (tall-cell), колоннообразный (columnar-cell); диффузно-склеротический вариант (diffuse sclerosing) Фолликулярный: широкоинвазивный или низкодифференцированный

    1. Группа очень низкого риска. Пациенты с одним фокусом микрокарциномы (≤1 см), без признаков прорастания капсулы ЩЖ и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Консенсус: преимуществ и показаний для назначения 131 I после операции нет.
    2. Группа высокого риска. Пациенты с персистенцией заболевания, имеющие высокий риск персистенции или рецидив опухолевого процесса. Консенсус: послеоперационное назначение 131 I снижает вероятность рецидива и, вероятно, улучшает выживаемость, к тому же позволяет проводить раннюю диагностику рецидива. Показано назначение высоких активностей радиоактивного йода после отмены препаратов тиреоидных гормонов, так как использование рекомбинантного человеческого ТТГ (рчТТГ) еще не прошло одобрения для применения в этих целях.
    3. Группа низкого риска. Включает всех остальных пациентов. Нет консенсуса: преимущества спорные, и потому не определено следует ли назначать ее всем пациентам или только избирательно. Многие клиницисты выполняют тиреоидную абляцию в случае неуверенности в полноценности тиреоидэктомии. Нет консенсуса и в сроках проведения операции, так как в этих случаях не продемонстрированы преимущества. Все еще остаются неясными и потому требуют дальнейшего изучения вопросы: должна ли назначаться низкая или высокая активность? может ли подготовка достигаться отменой тиреоидных гормонов или стимуляцией рчТТГ?

    Подготовка и процедура. Пациент должен быть проконсультирован специалистом по ядерной медицине или эндокринологом, предпочтительно в специализированной клинике, с целью оценки и открытого обсуждения показаний, возможных побочных эффектов, самой процедуры и радиационной защиты во время пребывания в центре и после выписки. Необходимо получить письменное информированное согласие и заручиться помощью специализированного медицинского персонала.

    Рекомендации

    • Радиойодтерапия должна проводиться только в оборудованных соответствующим образом центрах.
  • Эффективная тиреоидная абляция требует адекватной стимуляции ТТГ. Существуют два метода подготовки: отмена тиреоидных гормонов с развитием гипотиреоза и назначение рчТТГ (Тироген ® ) на фоне продолжения пациентом терапии L-Т4, не снижая, таким образом, качество жизни больного [45].
  • Схема отмены тиреоидных гормонов: отмена лечения L-Т4 за 4–5 недель. В качестве альтернативной схемы для предотвращения симптомов гипотиреоза пациент может перейти с L-Т4 на трийодтиронин сроком на 3 недели, затем отменить последний за 2 недели до процедуры. Уровень ТТГ в сыворотке крови должен измеряться до назначения 131 I и быть выше эмпирически установленного (>30 мЕд/л) [46].
  • Тиреоидная абляция может быть успешно произведена после подготовки рчТТГ с использованием активности 131 I, определенной методом индивидуальной дозиметрии [47], а также стандартной активности 3700 МБк (100 мКи), как было показано в недавно опубликованном исследовании [48]. Последняя методика была одобрена в Европе (Европейским медицинским агентством) в 2005 г. с целью подготовки к назначению 3700 МБк 131 I у пациентов низкой группы риска. При использовании рчТТГ больной должен получать по одной внутримышечной инъекции 0,9 мг рчТТГ в течение 2 дней, введение радиоактивного йода необходимо произвести через 24 ч после 2-й инъекции.
  • Ценность выполнения диагностического сканирования до выполнения тиреоидной абляции оспаривалось ее редким использованием в рутинной клинической практике, возможном возникновении эффекта «оглушения» (stunning effect) при последующем назначении терапевтической активности 131 I, а также на доводах о том, что выполнение СВТ спустя 3–5 дней после введения радиоактивного йода отличается гораздо большей чувствительностью в сравнении с СВТ после диагностической активности [49–51]. Таким образом, эту процедуру можно не проводить без риска потери информации. В подобных случаях небольшая активность 123 I (3,7 МБк или 0,1 мКи) должна использоваться во избежание эффекта «оглушения». Значительные остатки тиреоидной ткани могут потребовать дополнительного хирургического вмешательства или применения кортикостероидов для уменьшения лучевого тиреоидита.
  • Сывороточный ТГ должен измеряться в крови непосредственно до назначения 131 I в случае отмены тиреоидных гормонов или на 3-й день после 2-й инъекции в случае подготовки с рчТТГ. Низкий уровень ТГ в данной ситуации свидетельствует о благоприятном прогнозе.
  • Беременность должна быть исключена перед назначением терапии 131 I.
  • Необходимо предписать диету с низким содержанием йода на период 3 недель до назначения 131 I. Избыток поступления йода должен быть исключен. В случае сомнений или, еще лучше, в качестве рутинной процедуры необходимо измерение экскреции йода с мочой [53]. В случае йодурии выше допустимого значения назначение радиоактивного йода необходимо отложить на 2–3 месяца.
  • Назначаемая активность 131 I варьирует в различных центрах от 1,1 ГБк (30 мКи) (низкая активность) и 3,7 ГБк или 100 мКи даже более (высокая активность).
  • СВТ после тиреоидной абляции выполняется спустя 3–5 дней после введения 131 I. Она имеет высокую информативность, если захват изотопа остатками тиреоидной ткани составляет менее 2% назначенной активности [53, 54].
  • Накопление изотопа во всем теле или оценка накопленной дозы облучения должны измеряться до выписки пациента с целью обеспечения их соответствия действующим критериям норм радиационной защиты.
  • Если пациент был подготовлен по схеме отмены тиреоидных гормонов, то отмена L-Т4 продолжается до 2−3го дня после введения 131 I.
  • Морфологическое и клиническое стадирование после первичного лечения

    Условно стадирование ДРЩЖ базируется на патолого-анатомическом исследовании с дополнительной информацией по результатам СВТ после тиреоидной абляции 131 I, если таковая проводится в течение 3 месяцев после тиреоидэктомии. Послеоперационное стадирование позволяет стратифицировать риск для каждого пациента индивидуально, которое в итоге будет определять тип и частоту контрольных обследований в дальнейшем [16, 55–60]. В большинстве систем стадирования, но не во всех [58, 61], возраст рассматривается как независимый фактор риска.

    Ссылка на основную публикацию
    Рак гайморовой пазухи симптомы
    По статистике, опухоль в носу чаще развивается у мужчин, чем у женщин. Опухоль пазух носа в 3/4 случаев развивается в...
    Размеры долей щитовидной железы у мужчин
    О наличии маленьких узловых образований пациент может и не знать, так как обнаружить их самостоятельно достаточно сложно. Узлы щитовидной железы,...
    Размеры кальцинатов в легких
    Кальцинаты в легких — это термин, обозначающий скопление кальциевых отложений в тканях. Они выступают следствием воспалительных явлений и свидетельствуют об...
    Рак головного мозга на мрт фото
    Другое название: мультиформный глиоматоз головного мозга Что такое глиоматоз головного мозга? Глиоматозголовного мозга —чрезвычайно редкая, быстрорастущая опухоль головного мозга. В...
    Adblock detector