Чем опасна атрофия культи пальца руки

Чем опасна атрофия культи пальца руки

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

  • травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
  • гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
  • сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

  • острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
  • злокачественные новообразования;
  • обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
  • деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
  • сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Этапы операции

Ампутация состоит из нескольких этапов.

  1. На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
  2. Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
  3. На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

Виды ампутаций

По количеству операций:

  • первичная;
  • вторичная (реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

  • Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
  • Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
  • Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

  • Надкостничный , при котором опил закрывается надкостницей.
  • Безнадкостничный , когда надкостница удаляется с края культи.
  • Костно-пластический способ , при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

  • Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
  • Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
  • Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
  • Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Последствия ампутации конечностей

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

  • Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
  • Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
  • Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
  • Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

Реабилитация

В задачи реабилитации входит:

  • подготовка культи к протезированию;
  • подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
  • обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

  • Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
  • Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
  • Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
  • Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
  • Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
  • Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
  • Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
  • Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.
Читайте также:  Афобазол и атаракс можно пить вместе

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Запись на консультацию

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Запись на консультацию

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович

Сикилинда Владимир Данилович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов-ортопедов ЮФО

Запись на консультацию

Голубев Георгий Шотавич

Голубев Георгий Шотавич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко, Главный травматолог-ортопед ЮФО, Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI)

Запись на консультацию

Руководство по протезированию. Кондрашин Н.И.

При решении вопроса о возможности протезирования, при выборе той или иной конструкции протеза и необходимого подготовительного лечения очень важно правильно провести обследование больного с культями верхних или нижних конечностей. Прежде всего выясняют причину ампутации, что само по себе уже в значительной мере предопределяет ведение (курирование) больного. Так, после ампутации по поводу сосудистой патологии необходимо обратить внимание на общее состояние больного, осуществлять щадящий режим в процессе протезирования, назначать облегченные конструкции протезов и т. д. Механизм травмы с растяжением тканей, в частности при попадании руки в движущуюся ленту конвейера или в медленно вращающиеся шестерни, является причиной восходящего неврита, обусловливающего боли в культе.

Важно уточнить давность ампутации, длительность болезненного процесса до нее, характер и сроки заживления послеоперационной раны, повторные оперативные вмешательства на культе. Длительное заболевание с некрозом тканей приводит к рубцовым изменениям на культе, ухудшению состояния мышц, болям. После многократных реампутаций культи у больного, пользующегося, например, протезом голени, врач должен обратить внимание на качество протеза, так как причиной трофических изменений на культе может быть неправильно изготовленный или неправильно используемый протез.

Большое значение для качественного протезирования имеет уточнение жалоб больного на боли, в том числе фантомные, и т. д. При позднем обращении больного после ампутации для первичного протезирования необходимо выяснить причины этого. Уточнение поможет выявить как осложнения в послеоперационном периоде, так и нарушения общего состояния больного.

Не менее важно уточнить, проводились ли какие-либо мероприятия для подготовки больного к протезированию: фантомно- импульсная и лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение, лечебное протезирование. Если больной пользовался лечебно-тренировочным протезом, то целесообразно выяснить особенности построения его, характер и сроки пользования им. Во время опроса больного, ранее пользовавшегося протезом, необходимо установить, через какой срок после ампутации он получил первый протез, какова его конструкция, обучался ли он пользованию им и т. д. Рекомендуется обратить особое внимание на жалобы и положительную оценку последнего протеза, которым пользовался больной, отмечая все особенности. Если он не пользовался протезами или пользовался периодически, важно тщательно выявить причины этого.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С АМПУТАЦИОННЫМИ КУЛЬТЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Во время опроса следует выяснить его общее состояние, сопутствующие заболевания, группу инвалидности^ профессию и характер выполняемой работы, место жительства. Очень существенным для оценки результата предшествующего протезирования и выбора новой конструкции протеза является выяснение характера как профессиональной работы, так и выполняемой в быту. Особенно тщательный анализ необходим в отношении больных с культями верхних конечностей. При наличии культи нижних конечностей важно установить особенности климатических условий и условий передвижения.

На основании опроса можно получить представление о направлении дальнейшего обследования больного, необходимости дополнительных исследований, предварительного лечения, а также возможности и характера протезирования.

Кроме сбора анамнестических данных, для первоначального определения показаний к протезированию важное значение имеют тщательный осмотр культи конечности и уровень ее усечения. По уровню усечения каждый сегмент конечности условно делят на верхнюю, среднюю и нижнюю трети.

После ампутации в пределах кисти различают культи пальцев соответственно ногтевой, средней и основной фаланг, культи пальцев после вычленения ногтевой и средней фаланг и культи после вычленения пальцев. На стопе различают культи пальцев, так же как на кисти, и культи соответственно наименованию уровня усечения по автору — по Гаранжо, Шарпу, Лисфранку, Шопару.

Определение длины культи позволяет судить о рычаге для управления протезом, уточнить выбор конструкции его и определить параметры для построения протезов бедра и голени по индивидуальной сборочной схеме ЦНИИПП.

Измерение длины культи производят от опознавательных анатомических точек с помощью сантиметровой ленты. Следует иметь в виду, что определяется как бы проекция между двумя опознавательными точками, что не приводит к ошибкам измерения при выраженной коничности или булавовидности культи. Опознавательной точкой для всех культей является уровень дистального отдела, соответствующего опилу кости (при наличии двух костей — дистальному). При избытке мягких тканей производят дополнительное измерение до уровня дистального отдела мягких тканей.

Длину культей пальцев, кисти и стопы измеряют от проксимального сустава, а культи основных фаланг — от уровня межпальцевой складки.

Длину культей пястья и запястья определяют от щели лучезапястного сустава. Длину культи стопы измеряют по подошвенной поверхности от уровня заднего отдела пятки.

Длину культей предплечья измеряют от наружного надмыщелка плеча или локтевого отростка локтевой кости, а для определения функционального рычага (функциональная длина) — от складки на передней поверхности области локтевого сустава (от передней локтевой складки) при положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом. Для выбора конструкции протеза наиболее важно измерить функциональную длину культи. Культи короче 6 см, измеряемые последним способом, протезировать труднее, а при культях длиной 2—3 см протезирование удается не всегда. Наиболее успешное протезирование короткой культи возможно у детей.

Длину культи плеча измеряют от акромиального отростка лопатки по наружной поверхности. Второе измерение, наиболее важное для протезирования, проводят по внутренней поверхности от нижнего края большой грудной мышцы. Это функциональная длина культи. Культи плеча короче 6 см (функциональная длина) протезировать сложнее. Как правило, необходимо изготавливать приемную гильзу с захватом надплечья либо вкладную подвижную гильзу плеча.

Длину культи голени измеряют по внутренней поверхности от внутреннего мыщелка бедра, а функциональную длину ее — от суставной щели коленного сустава.

Длину культи бедра измеряют по наружной поверхности от вершины большого вертела, функциональную же длину ее — по задней поверхности от седалищного бугра либо по внутренней поверхности от промежности.

Для исчисления длины протеза, выбора конструкции и параметров для построения протеза по индивидуальной схеме ЦНИИПП необходимо измерение здоровой конечности либо установление расчетной длины верхней конечности по сохранившимся сегментам нижней конечности и величине туловища больного и наоборот.

Измерение здоровой руки в целом производят от акромиального отростка лопатки до конца III пальца либо (для сравнения с длиной протезированной конечности) — до пальцев кисти, сложенных в щепоть. Кроме того, производят измерение верхней конечности по сегментам: кисть — от щели лучезапястного сустава до конца III пальца, предплечье — от наружного надмыщелка плеча или от локтевого отростка локтевой кости до шиловидного отростка локтевой кости и плечо — от акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча или до локтевого отростка локтевой кости. Длину плеча и предплечья определяют в положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом.

Длину нижней конечности в целом измеряют по задней поверхности от седалищного бугра до подошвенной поверхности стопы либо по наружной поверхности от вершины большого вертела. Кроме того, измеряют нижнюю конечность по сегментам: бедро — по наружной поверхности от вершины большого вертела до наружного мыщелка бедра либо до щели коленного сустава, голень — от внутреннего мыщелка бедра или щели коленного сустава до вершины внутренней лодыжки и стопа — по подошвенной поверхности от заднего отдела пятки до конца наиболее длинного пальца (I или II).

Читайте также:  Одно яйцо больше другого это нормально у мужчин

Для решения вопроса о возможности назначения той или иной конструкции протеза в зависимости от длины культи важно исчислить необходимое «укорочение протеза», т. е. разницу длины соответствующего сегмента здоровой конечности и протеза.

С целью улучшения функциональных и косметических свойств целесообразно изготовлять протезы верхних конечностей короче здоровой руки на 1—2 см. Длина протеза нижней конечности должна соответствовать длине здоровой ноги и только при фиксированном наклоне таза или назначении протеза с замком в коленном Шарнире может быть меньше.

После ампутации обеих верхних или нижних конечностей длина протезов должна соответствовать величине туловища и оставшихся конечностей. Рекомендуемая длина может быть вычислена. Для этого используют следующие соотношения. Длина предплечья и кисти равна длине голени вместе с высотой стопы, т. е. расстоянию пол — колено. Эта величина составляет 60% длины нижней конечности, измеряемой от седалищного бугра, и верхней конечности, измеряемой от акромиального отростка лопатки. Длина бедра равна расстоянию между акромиальными отростками лопаток, а длина стопы — длине предплечья от локтевого до шиловидного отростка локтевой кости. Длина протеза ноги приближается к длине туловища вместе с высотой головы, но остается на 2—4 см короче указанных ориентиров. Рост человека равен расстоянию между концами пальцев вытянутых в стороны рук.

Важно определить форму культи. Она может быть цилиндрической, конической (умеренно и резко выраженной) и булавовидной.

Цилиндрическая форма культи чаще всего наблюдается в ранние сроки после ампутации до пользования протезом и наиболее характерна для верхней трети культей плеча, предплечья и голени.

Умеренно коническая форма, наиболее распространенная для культей всех сегментов и уровней (кроме коротких и после вычленения дистального сегмента), сохраняется у больных, пользующихся протезами. Эта форма наиболее удобна для моделирования рациональной приемной гильзы. Резко конические культи наблюдаются у детей в результате неравномерного роста кости и мягких тканей, после ампутаций с высоким усечением мягких тканей, при резко выраженных атрофических процессах, причиной которых может являться и неправильное протезирование. Культи резко конической формы, как правило, подлежат предварительному лечению. При атрофии мягких тканей применяют фантомноимпульсную гимнастику и лечебную гимнастику, ручной и вибромассаж, электростимуляцию мышц, лечебно-тренировочные протезы. При сочетании резко конической формы с пороком дистального отдела культи чаще приходится прибегать к реампутации.

Культи булавовидной формы, как правило, образуются после- вычленения дистального отдела за счет формы эпифизарного отдела кости либо после костнопластических операций в пределах эпифиза кости. Булавовидная форма культи может быть также обусловлена отеком либо застойными явлениями дистального отдела. Булавовидная форма культи, обусловленная формой костной части ее, с одной стороны затрудняет моделирование приемной полости и вызывает необходимость применения откидной стенки, специальных «окон» или других приспособлений, с другой — позволяет использовать ее для удержания протеза без дополнительного крепления либо изготовления укороченной приемной гильзы. Наличие культи булавовидной формы, обусловленной отеком либо Заказать звонок

КУЛЬТЯ КОНЕЧНОСТИ — часть конечности или ее сегмента, оставшаяся после ампутации, травмы или образовавшаяся в результате врожденного недоразвития.

К. к. рассматривают гл. обр. с позиции их пригодности к протезированию (см.). Оптимальная функц, пригодность К. к. обеспечивается соответствующей длиной и формой ее, полным объемом движений в вышележащих суставах, достаточной мышечной силой и здоровыми кожными покровами с сохранением их чувствительности. Эти свойства К. к. зависят от характера травмы или заболевания, уровня и способа ампутации конечности, особенностей послеоперационного периода, последующего лечения и подготовки к протезированию, возраста и состояния здоровья больного, а также от сроков первичного протезирования после ампутации. Большое значение при этом имеют правильный уход за К. к., качество протеза, профессия и образ жизни больного.

После ампутации (см.) в К. к. происходят процессы перестройки и адаптации к новым функц, условиям. При ампутации нарушаются сосудистые и нервные пути, часть мышц лишается дистальных точек прикрепления, обнажается костномозговой канал, меняется трофика тканей. В области конца К. к. кожа бывает истонченной, холодной, лоснящейся от натяжения. Подкожная клетчатка истончается. В мышечной ткани К. к. перестройка начинается сразу после ампутации. Атрофия наблюдается не только в мышцах, лишенных дистальных точек прикрепления, но и в мышцах, прикрепляющихся к кости. Т. о., ведущее место в развитии атрофических процессов в тканях К. к. принадлежит нарушению функции мышц, денервации тканей и нейрогуморальным трофическим изменениям. Большинство артерий К. к. приобретает извитую форму. Второстепенные магистральные сосуды превращаются в основные артерии К. к. В дальнейшем количество действующих сосудов и их диаметр уменьшаются. Регенерация нервов К. к. завершается образованием концевых невром. Костная ткань К. к. подвергается более сложной и длительной перестройке. Дистальный конец костной К. к., где обнажен костный мозг, довольно быстро закрывается так наз. замыкающей костной пластинкой, к-рая полного развития достигает через 3—4 мес. после ампутации.

Для создания полноценной К. к. и правильного ее формирования первостепенное значение имеют техника ампутации и правильное ведение послеоперационного периода. Так, состояние К. к. во многом зависит от способа рассечения и сшивания мягких тканей, обработки костного опила, сосудов и нервов. Из трех способов рассечения мягких тканей (гильотинный, круговой и лоскутный) предпочтение следует отдавать последнему, т. к. после применения гильотинного и кругового способов нередко формируется порочная коническая К. к. с выступанием из раны опила кости, с незаживающей язвой и концевым остеомиелитом, приводящим к развитию болезненного и спаянного с костью рубца. После операции на К. к. обязательно накладывают заднюю гипсовую лонгету, предотвращающую развитие сгибательной контрактуры в вышележащем суставе. С целью профилактики контрактуры не рекомендуется подкладывать под культю нижней конечности подушки или валик. Для лучшего формирования К. к. и исчезновения отека мягких тканей в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить УВЧ, диадинамические токи, УФО, массаж, ЛФК и др. Тугое бинтование К. к. вызывает в ней нарушение крово- и лимфообращения, приводит к излишней атрофии и снижению тонуса мышц. Культя, возникающая после травмы конечности (чаще всего отрывы), обычно подлежит реампутации (см.).

По уровню усечения каждый крупный сегмент конечности условно делят на 3 части: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. С точки зрения протезирования различают К. к. короткие (до 6 см) и длинные — после ампутации в нижней трети конечности или экзартикуляции (см.) дистального сегмента конечности. Длину К. к. измеряют от опознавательных анатомических точек с помощью сантиметровой ленты. Опознавательной точкой для всех К. к. является уровень дистального отдела, соответствующего опилу кости. При избытке мягких тканей проводится дополнительное измерение до уровня дистального отдела мягких тканей. Длину культи плеча измеряют от акромиального отростка лопатки, длину предплечья — от латерального надмыщелка плеча или от локтевого отростка локтевой кости, длину бедра — от вершины большого вертела, длину голени — от медиального мыщелка бедренной кости.

Оптимальным вариантом для протезирования являются культи на уровне средней трети конечности. Труднее всего протезирование при короткой культе, т. к. она может выскакивать из гильзы протеза и требует дополнительного крепления. При длинных К. к. приходится усложнять конструкции протезов.

По форме различают культи цилиндрические, конические и булавовидные. Цилиндрическая форма чаще наблюдается в ранние сроки после ампутации до пользования протезом и наиболее характерна для культи плеча и бедра. Умеренно коническая форма — самая распространенная для К. к. всех сегментов и уровней (кроме коротких и после вычленения дистального сегмента); она сохраняется у больных, пользующихся протезами. Эта форма К. к. наиболее удобна для моделирования рациональной приемной гильзы протеза. Культя булавовидной формы образуется после вычленения в коленном, голеностопном, локтевом и лучезапястном суставах, а также после костно-пластических операций в пределах эпифизов костей. В этих случаях затруднено моделирование приемной гильзы протеза. В то же время такие К. к. не требуют дополнительного крепления в протезах; для них изготавливают неспадающие укороченные и облегченные приемные гильзы.

Читайте также:  Поликлиника детская на маяковской

Окончательную, более или менее постоянную, форму К. к. приобретает через 10—12 мес. после ампутации. Однако это во многом зависит от срока начала протезирования. При отсутствии противопоказаний оно должно начинаться сразу же после заживления раны культи после ампутации, что благоприятно сказывается на формировании К. к. Все чаще применяется экспресс-протезирование больных сразу после ампутации на операционном столе. Формирование К. к. можно ускорить также специальной подготовкой. Лучшим способом ее является раннее пользование временным лечебно-тренировочным протезом из гипса, пластмассы или дерева.

В комплекс совр, подготовки к протезированию самого больного и его К. к. входят: консервативные методы (психотерапия, ЛФК и массаж, физио-, механо- и трудотерапия); хирургические методы; лечебно-тренировочные подготовительные мероприятия (с применением временных протезов, простейших вспомогательных устройств и приспособлений); доступная проф. тренировка с использованием методов трудотерапии.

При значительной атрофии и снижении мышечной силы К. к. применяется электростимуляционная тренировка мышц. Ее целесообразно также использовать при подготовке культи плеча и предплечья к протезированию с назначением протеза с биоэлектрической системой управления (см. Протезирование биоэлектрическое). Этот же метод эффективен и необходим в период подготовки к протезированию культи нижних и верхних конечностей при врожденном их недоразвитии.

Повышение функц, качеств культи верхних конечностей достигается специальными оперативными приемами. К ним следует отнести операции для кинематизации культи верхней конечности: расщепление культи предплечья по Крукенбергу (см. Крукенберга рука), фалангизацию первой пястной кости (см. Фалангизация), удлинение короткой культи фаланги при помощи дистракционно-компрессионных аппаратов (см.), создание кожно-мышечных туннелей.

Нарушение техники ампутации, несоблюдение основных принципов подготовки больного к протезированию, неправильно изготовленный протез, а также отсутствие правильного ухода за К. к. приводят к возникновению пороков и болезней К. к.

Порочная культя

Болезненные рубцы образуются вследствие вторичного заживления раны К. к. Они могут быть обширными, малоподвижными и спаянными с костью или нервом. При пользовании протезами рубцы легко травмируются и изъязвляются. Спаянные рубцы наблюдаются после ампутации по поводу термических ожогов или электро-травм. При небольших размерах рубцов и наличии вокруг них подвижной кожи возможно их иссечение с закрытием кожного дефекта местными тканями. Обширные же болезненные рубцы К. к. подлежат иссечению с использованием свободного кожного лоскута или лоскута на ножке. В тех случаях, когда К. к. имеет достаточную длину, а болезненные рубцы сочетаются с другой патологией (остеомиелит, болезненный остеофит, неврома, высокое расположение усеченных мышц), целесообразно прибегнуть к реампутации (см.). При неправильном сшивании усеченных мышц во время ампутации или реампутации К. к. может произойти сращение контрагированных мышц с кожным рубцом. Спаянные с кожей или рубцом мышцы не выполняют присущей им функции, и энергия их сокращения расходуется непроизводительно. В связи с этим производят отсечение дистальных концов мышц от рубцов кожи и подшивание их к мышцам-антагонистам.

При избытке мягких тканей над костным опилом К. к., образовавшимся в результате недооценки сократительной способности кожи и мышц, наблюдается хрон, венозный застой (рис. 1). Этот порок затрудняет подгонку приемной гильзы и ухудшает управление протезом. При пользовании протезом на коже К. к. появляются участки гиперкератоза, опрелости и изъязвления. В этих случаях нередко показано иссечение перерожденных мышц на конце культи или удлинение костной части её путем пересадки костно-хрящевого аллотрансплантата.

Значительная потеря функции культи и большие сложности в протезировании наблюдаются при анкилозе (см.) одного и особенно двух крупных суставов К. к. (напр., коленного и тазобедренного после ампутации голени). Значительно чаще встречаются послеампутационные контрактуры (см.). Они образуются вследствие нарушения мышечного равновесия при отсутствии гипсовой иммобилизации К. к., а также при недооценке значения ЛФК и физиотерапии в послеоперационном периоде. Другой причиной их образования является позднее первичное протезирование и длительная ходьба с помощью костылей, что способствует формированию и закреплению порочного положения К. к. в положении вынужденной сгибательной контрактуры. Довольно часто контрактуры развиваются при заживлении послеампутационной раны вторичным натяжением. Контрактуры приводят к вторичным изменениям: рубцовому перерождению сухожильно-связочного аппарата и сморщиванию капсулы сустава. Устранение их в большинстве случаев следует начинать с консервативных мероприятий (ЛФК, механо- и физиотерапии). При неуспехе проводится оперативное лечение — миотомии (см. Мышцы), тенотомия (см.), удлинение сухожилий ( см.), капсулотомия (см. Артротомия), остеотомия (см.).

К пороку К. к. приводит высокое усечение мышц и выстояние опила кости под кожей или под рубцом (рис. 2). Как правило, они являются следствием гильотинного или конусокругового способов ампутации, при которых мышцы не ушиваются над опилом кости и довольно часто возникают расстройства кровообращения, связанные с тем, что в результате резкой атрофии мышц дистальный конец К. к. остается почти полностью лишенным питания. В этих случаях, а также при других патол, изменениях (болезненные рубцы, трофические язвы, болезненные остеофиты и невромы) при длинной К. к. показана реампутация миопластическим способом, при короткой — экономная фасциопластическая реампутация (см. Ампутация).

Своеобразная деформация — отклонение остатка малоберцовой кости кнаружи (fibula valga) — возникает на коротких культях голени вследствие тракции двуглавой мышцы бедра. При этом культя принимает цилиндрическую или булавовидную форму, вследствие чего протезирование затруднено, и поэтому целесообразно предварительно произвести костно-пластическую операцию — создание синостоза (см.) между двумя берцовыми костями. В редких случаях производят вычленение малоберцовой кости (дефибуляцию).

Порочная К. к. может наблюдаться в результате слишком косого опила кости, при усечении малоберцовой кости дистальнее большеберцовой (аналогичная ситуация может получаться при ампутации конечности на уровне предплечья). Если указанные дефекты мешают протезированию, то устранение их возможно лишь путем реампутации культи.

Болезни культи

К их числу следует отнести остеофит, фантомную боль и фантомные ощущения, неврому, лигатурный свищ, остеомиелит.

Периостальные остеофиты (см.), встречающиеся в К. к. более чем в 60% случаев, возникают вследствие повреждения надкостницы во время операции, раздражения ее при воспалительном процессе, под влиянием тяги мышц, сухожилий и связок. Эти остеофиты в убывающей последовательности наблюдаются в К. к. бедра, голени, предплечья и плеча. Наибольших размеров они достигают в диафизах и отсутствуют в области метаэпифизов. Остеофиты могут быть круговыми и сегментарными. Иногда остеофиты, возникающие вследствие воспалительного процесса, окружают весь конец костной культи, придавая ему булавовидную или грибовидную форму, но чаще остеофиты имеют вид древовидных или шиповидных разрастаний (рис. 3, а, б, в). При асептическом течении (чаще после реампутации) такие остеофиты локализуются на бугристостях и шероховатостях кости в местах прикрепления мышц, связок и сухожилий.

Остеофиты могут вызывать боли и изъязвление кожных покровов при давлении протеза. Однако в ряде случаев они существуют бессимптомно, не требуя оперативного удаления.

Фантомные ощущения (ощущение несуществующей части конечности) являются следовой реакцией коры головного мозга на ампутацию и отличаются большим разнообразием (см. Фантом ампутированных). Они, как и фантомные боли, не определяются наличием или отсутствием невромы, ибо удаление последней не устраняет их, а лишь меняет интенсивность и локализацию. Ходьба на протезе, регулярные занятия спортом, водные процедуры, приобщение к общественному труду значительно снижают частоту возникновения и интенсивность фантомных болей. Применение футлярных новокаиновых блокад, иглоукалывания, электросна и гипноза приводит к временному или полному снятию болей и фантомных ощущений.

Различают два вида невром: подвижные и спаянные (см. Неврома). Подвижные невромы имеют округлую форму, безболезненны, не подлежат лечению и не мешают протезированию. При спаянных с мягкими тканями или костным опилом невромах всегда требуется невромэктомия.

С точки зрения протезирования имеет значение не размер невромы, а характер ее связей с окружающими тканями. Профилактикой невром является высокое и аккуратное пересечение ствола нерва, а также предупреждение гнойной инфекции в ране после ампутации. Во избежание развития неврита не следует вытягивать и перевязывать нерв.

Лигатурный свищ (см.) чаще всего Н. И. Кондрашин; И. Г. Лагунова (рент.).

Ссылка на основную публикацию
Чем опасен гепатит с полный перечень возможных последствий
Основные факты Известно, что половым путем могут передаваться более 30 различных бактерий, вирусов и паразитов. Наибольшие показатели заболеваемости ИППП ассоциируются...
Чем мазать рубец после кесарева сечения
1 Анатомический ликбез 2 Как долго заживает послеоперационная рана? 3 Как убрать шрам после кесарева: основные способы 4 Кремы, мази...
Чем мазать руку после перелома лучевой кости
При переломе конечностей происходит травматизация мышц и сухожилий поэтому во время реабилитационного периода приходится использовать различные медикаментозные препараты для восстановления...
Чем опасен конъюнктивит для детей
Конъюнктивит – воспаление слизистой оболочки глаза при попадании в нее микробов, грибков, вирусов. Иногда коньюктивит называют еще «кроличьи глаза», это...
Adblock detector